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时间:2015-01-09 16:55 作者:佚名 来源:经济参考报

北京肿瘤医院被指篡改电子病历惹官司

    [导读]北京一起医疗纠纷案件将电子病历推向高潮。原告病人家属认为,被告北京肿瘤医院篡改了病历,但医院予以否认。面对争议,北京市海淀区人民法院要求对北京肿瘤医院的电子病历进行电子数据方面的鉴定。然而,北京肿瘤医院称,只同意对电子病历归档后是否进行修改进行鉴定。

    标签:电子病历医患纠纷

    2014年12月17日下午3点,北京市海淀区人民法院开庭重审一件医疗损害案。这是一起历时近五年的诉讼。2010年4月8日,朱子予将北京肿瘤医院起诉到北京市海淀区人民法院。2013年3月27日,北京市海淀区人民法院下达民事判决书称,经审查,确定该院的病历存在诸多问题,北京肿瘤医院应对冯振芳的死亡承担全部赔偿责任,判决书裁定,北京肿瘤医院赔偿朱子予906817元。

    2013年4月15日,北京肿瘤医院不服北京市海淀区人民法院判决,向北京市第一中级人民法院提出上诉。北京市第一中级人民法院将该案发回北京市海淀区人民法院重审。2014年12月17日的开庭是该案重审的第三次开庭。

    医院被指违规操作

    事情还得从五年前说起。2009年7月28日,朱子予的母亲冯振芳因发现早期胃癌三周到北京肿瘤医院就医,入院后诊断为胃癌、慢性胆囊炎,2009年8月4日行根治性远端胃癌切除术、胆囊切除术,术后直接返回病房后患者一直腹痛、发热。2009年8月13日行剖腹探查、吻合口修补术、腹腔冲洗、腹腔引流、经腹空肠营养管置入,术后转入ICU救治, 2009年8月17日转回普通病房。此后患者病情一直恶化,于2009年10月1日去世。

    在冯振芳住院期间,2009年8月7日的病理报告显示:早期胃癌,未见脉管癌栓,淋巴结未见癌转移,胃残断及(十二指肠残端)未见癌,网膜组织未见特殊。(胆囊)慢性炎。这些记录说明患者的胃癌病情并不严重。

    那么,在冯振芳入住北京肿瘤医院后为什么病情会急转直下?朱子予称,母亲因病到肿瘤医院住院治疗并接受手术,但在治疗过程中院方存在术前检查不完善、未纠正高血糖、使用药物不当、违反法律法规及临床操作规范对患者进行动脉穿刺操作等多个过错,并导致母亲死亡。

    院方《病历记录》显示,2009年7月28日,患者空腹血糖6.99mmol/L(正常指数为3.9-6.1mmol/L)偏高。朱子予表示,众所周知,高血糖易引起感染,不利于伤口的愈合,为手术禁忌证。常规操作要求先控制血糖,再行手术。然而直至8月4日进行手术时,被告医院都未再次进行血糖检查,也未采取任何降糖措施。

    根据2009年8月4日22点55分(即胃癌根治术后50分钟)采样的生化检验报告记载:“Glu(葡萄糖)20.2mmol/L”远远高于正常范围。可见手术时,患者处于高血糖状态。正是因为患者高血糖,才导致患者术后手术伤口愈合困难,腹痛难忍。

    根据《病历记录》第3页、2009年8月05日10时50分,季加孚主任医生(现北京肿瘤医院院长)查房记录:“患者今日术后第一天,患者诉腹痛”。随后的《病历记录》显示,术后7天内,医生每次查房,患者都诉腹痛。针对患者腹痛,《一般病人护理记录》显示,医生多次给患者开吗啡止痛。

    根据《病历记录》第4页、2009年8月09日16时37分宗祥龙主治医查房后指示记录:“……要求患者下地活动,可进少量水”,2009年8月11日09时49分李子禹副主任医师、宗祥龙主治医查房后指示记录:“可少量饮水,进流食”。

    又根据2009年8月13日《手术记录单》记载:“手术经过:……可见沿原加固缝线针眼处继续有消化液溢出,诊断吻合口瘘。胃腔较为饱满,扩大瘘口后见吻合口下方有较多的食物纤维。”

    结合《病历记录》和《手术记录单》不难发现,在患者存在吻合口瘘、腹腔感染的可能时,被告医院未行检查排除吻合口瘘、腹腔感染的情况下,就冒险嘱患者饮水、进食,加剧了患者的腹腔感染。

    2009年8月13日10时52分季加孚主任查房记录:“患者今日术后第8天,患者诉腹痛……腹部查体全腹压痛明显,以左下腹为重,行CT示脾窝有大量积液,在B超引导下穿刺,穿刺液为棕黄色,考虑吻合口瘘可能。季加孚主任,张连海副主任医师,宗祥龙主治医查房后指示:急诊行开腹探查术”。

    朱子予表示,从《病历记录》和《一般病人护理记录》的记载可知,从术后的8月5日起,患者在持续使用止痛泵的情况下仍旧腹痛、持续高热。直到8月7日被告医院才给患者行血常规检查、B超检查。8月12日,患者腹痛明显,结合之前持续一个星期的单纯退烧控制体温无效,发热以及腹部手术的病史,不难推断出患者出现吻合口瘘进而继发腹腔感染。然而,被告医院却视而不见,不进行相关检查以查明原因,而是仅仅给患者一次又一次的使用吗啡止痛,掩盖异常症状。直到8月13日,单纯的退烧和镇痛处理已经掩盖不了患者的异常反应时,才对患者行腹部查体、CT检查、穿刺等检查措施。

    另外,朱子予认为北京肿瘤医院违反《抗菌药物临床应用指导原则》,滥用抗生素,造成患者急性肾功能不全的损害后果;动脉穿刺操作违反法律法规及临床操作常规。2010年4月8日,朱子予将北京肿瘤医院告上北京市海淀区人民法院。

    电子病历成争议焦点

    电子病历记录了发生的一切。朱子予代理律师卓小勤表示,患者死亡的直接原因是多脏器器官衰竭,根本原因是从患者入住被告医院以来,被告医院的一个接一个的过错,让患者进入了一个恶性循环。先是吻合口瘘造成感染,感染用药不当导致多脏器功能损伤,多脏器功能损伤导致免疫能力下降、骨髓抑制、凝血功能异常,免疫能力下降又加剧感染,感染情况加剧后加大抗生素使用量、改用更为高级的抗生素,变更抗生素、加量使用抗生素又加重药物不良反应的恶性循环。后被告医院又违反法律法规及临床操作常规对患者实施动脉穿刺,导致患者严重血肿,血肿继发感染,成为了压垮患者的最后一根稻草。

    然而,在开庭过程中,北京肿瘤医院提供的电子病历与朱子予在母亲去世后第一时间从院方拿到的电子病历有多处不一致。

    北京肿瘤医院辩称,医院对患者所实施的医疗行为不存在过错,对病历进行相应的调整、修改、纠正其中的错误或缺点,属于正常完成书写病历的过程,而绝非篡改病历。

    电子病历成争议焦点。朱子予拿到的电子病历直接记录了北京肿瘤医院种种违规操作。北京肿瘤医院在开庭时提供的电子病历则表明其操作都是依法合规的。本案律师卓小勤申请对电子病历进行司法鉴定。

    面对争议,北京市海淀区人民法院要求对北京肿瘤医院的电子病历进行电子数据方面的鉴定。然而,北京肿瘤医院称,只同意对电子病历归档后是否进行修改进行鉴定。

    对于鉴定是否应以归档日期为时间节点的问题,北京市海淀区人民法院审理认为,病历在制作过程中确系可以修改,但修改也有正确的修改和不正确的修改之分,对于修改是否正确的判断,应建立在对修改内容全面了解的基础上,而不应以是否归档为节点。

    2013年3月27日,北京市海淀区人民法院下达民事判决书称,经审查,确定该院的病历存在诸多问题,判决书裁定,北京肿瘤医院赔偿朱子予906817元。

    2013年4月15日,北京肿瘤医院不服北京市海淀区人民法院判决,向北京市第一中级人民法院提出上诉。

    2013年9月27日,北京市第一中级人民法院下达民事裁定书称,原审法院判决认定事实不清,撤销原判决,发回北京市海淀区人民法院重新审理。

    该案目前仍在审理当中。

    【责任编辑:聪颖 TEL:(010)68476606】

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