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临床路径管理提升护理工作品质
  • 2012-06-08 16:42
  • 作者:张金龙
  • 来源:人民网

济宁医学院附属医院始建于1951年,1987年经教育部(原国家教委)和山东省人民政府批准为“医、教、研为一体的综合性医院”。医院占地面积达到6.6万平方米,医疗业务用房建筑面积达到19.2万平方米,开放床位3188张,一级监护病床242张,固定资产总值12.89亿元,医疗设备总值3.7亿元,现有69个临床、医技专业,62个普通病区,9个重症监护病区。医院坚持以病人为中心,以质量为核心,视医疗质量安全为医院的生命线,全方位开展了以方便、快捷、优质、价廉为主题的承诺服务,采取了各种便民利民服务措施,为患者提供人性化服务,坚持“一满意、四规范”(满意在卫生、规范用药、规范检查、规范收费、规范行为),为缓解看病贵、看病难问题,公开向社会承诺对128种疾病实行单病种限价服务,至2012年5月总共实施限价病例5万余例,限价病种总体费用平均降幅达33%,节约费用6236万元。自2009年7月起实施56个病种的临床路径管理,涉及13个专业,覆盖37个病区,占全院病区63.8%。实施临床路径管理的病例25260例,临床路径平均入径率75.4%,完成率86.4%。 

开展临床路径管理和单病种付费的历程

现代医院竞争的重点正在从单纯医学技术的竞争上升为医院形象的竞争,既给医院带来了严峻挑战,也给医院发展提供了难得的机遇。医院在竞争中求生存,求发展,就必须注重用医院文化塑造医院形象。如果一个医院拥有众多的良医、医术精湛、医德高尚、医风正、服务周到、设备先进齐全、环境优美,同时又具有科学的管理、有独到的特色、收费合理,那么它在患者心目中就是一个形象良好的医院。因此树立良好的医院形象,是医院至关重要的任务。

改革源于一种社会责任。基于这样的认识,济宁医学院附属医院借鉴国际上先进的病种付费模式,以开展临床路径管理和病种限价为突破口,探索解决群众“看病贵”、“看病难”问题的新办法,并以此推动全院各项工作的改革和发展。 

2001年,医院领导班子转变观念,切实扫除思想障碍,借鉴循证医学、国际上不同付费方式(如疾病诊断相关组)及临床路径等有关理论研究和临床应用成果,组织力量进行了长时间、大量的调查研究:一是对患者和患者家庭多方调查和走访,认识到“限价”是人民群众的一致呼声,是合民心、顺民意的善举;二是对药品和医疗器械的购销渠道进行调查分析,认识到必须从源头上挤干“虚高”水分,“限价”是纠正行业不正之风的治本之策;三是对3年的上万份住院病历进行全面总结,对医疗工作的各个环节进行研究分析,认识到“限价”不是主观臆想,而是可以“有所为”的。经过分析、调研后,同时参考了国内哈尔滨、天津等地医院前些年曾短暂试行的做法,并结合医院的实际情况,冲破医院按项目收费的旧有模式,引入循证医学原理和临床路径管理模式,实施以临床路径管理为主体内容的病种付费方式改革措施。

2003年底,济宁医学院附属医院正式成立了以医院院长为办公室主任,各分管院长为副主任,医务处、护理部、院感控制办公室、经管办、物价处、党办、院办、后勤处负责人为成员的单病种付费管理办公室,为临床路径试点工作的顺利进行奠定了坚实的组织领导基础;通过选定试点科室。选择了收治大病较集中、综合实力强、病源广、科主任领导协调能力较强的心脏外科作为实施临床路径的试点单元,进行了先天性室间隔缺损、先天性房间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄、先天性动脉导管未闭4种先天性心脏病治疗的试点工作;同时制订单病种的临床路径。临床路径内容,因不同疾病、不同手术而不同,但均应由相关领域的专家基于该专业的最佳证据、以促进患者的快速康复为核心目标而制订。应用循证医学的最佳证据,中华医学会的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》为重要的基础和技术保证,科学合理地制定出符合医院实际以及疾病治疗的客观规律的单病种临床路径,确定病种限价标准。采取制定临床路径,按路径内容依照医疗服务项目价格累加及按临床路径全成本测算定价的两种测算办法(两个定价方式),科学确定病种限价标准;完善的绩效考核制度。将临床路径执行情况全面纳入科室绩效考核体系,在绩效考核等方面对科室予以适度倾斜,并把临床路径的管理工作作为科室年度考核的指标之一。试点获得预期目标后,通过总结经验,于2004年年初推出第一批69个限价病种实施临床路径管理,2005年扩大到128个限价病种。

2009年,根据国务院《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》要求,卫生部制定下发了22个专业112个病种的临床路径,并在全国16个省(区、市)遴选了86家医院启动临床路径管理试点工作。卫生部多次派专家组来医院调研,院长也多次被邀请为卫生部推行112个病种的临床路径提的相关政策、实施方案及做法提供建议及依据,并参与了卫生部《临床路径管理指导原则释义》的编写工作。2009年10月济宁医学院附属医院成为卫生部临床路径工作试点首批医院之一。医院建立了《济宁医学院附属医院临床路径管理工作方案》,在卫生部医师版临床路径表单的基础上,医院结合患者安全目标,鼓励患者参与医疗安全,积极创新,制定了14个专业56个病种具有医院特色的:临床路径—医师篇、临床路径—护理篇及临床路径—病友篇。 

2009年5月,医院进一步总结和完善临床实践经验及理论成果,再版了《病种质量管理与病种付费方式》第2版。坚持理论与实践相结合的原则,既注重本书所述内容的可操作性,又增加了理论性研究成果,如病种成本测算实例、临床路径设计实例、单病种付费持续发展的技术条件、按项目付费与单病种付费比较、DRGs的发展及在我国的相关研究、增加了临床路径的数量、病种付费工作管理的规定、社会效益分析、单病种付费在新型农村合作医疗中的应用现状分析、引入立体医疗质量、精细化管理概念、更新了限价病种目录,精选了数篇高端媒体分析济宁医学院附属医院发展历程和文化建设的内容,以使读者能更全面、立体的了解和分享济宁医学院附属医院发展建设方面取得的成就和在病种质量管理与病种付费方式工作方面的进展。为指导我国病种付费方式的改革,产生了广泛积极的影响。

2010年医院14个专业56个病种参加了卫生部临床路径试点工作,并依据卫生部对临床路径质量管理评价指标的要求,增加了与国际接轨的非计划重返类、并发症类、医院感染类、负性事件类等以患者为中心和注重医疗服务结果相关的质量评价指标。

2010年信息化建设让施行临床路径变成自动化。除了业务平台,即临床医生工作平台外,还实现了临床路径的过程实时监控管理,即医院及科室两级综合管理、评测平台。特别是对临床路径变异可自动发出警示,提醒医师维护变异原因。根据具体病种可进行临床路径工作效率类、效果类、工作量类、抗生素使用评价类、卫生经济学类等指标的统计。

济宁医学院附属医院临床路径模式是一种新型管理模式,通过制定依据时间顺序的诊疗计划,将临床路径具体实施流程分解为医师版、护理版、患者版,使医疗、护理、患者、卫生行政人员共同参与到诊治过程中,加强了参与路径的科室、部门的监管,增进医患沟通和加强病人参与意识,加强在患者诊疗过程的知情告知,促进病人对医疗行为的监督机制,达到规范医疗行为,提高医疗质量、降低医疗成本、提高医疗资源管理利用,降低患者就医费用,达到缓解“看病难、看病贵”目的。

同时,减少治疗过程的随意化,加强了低年资医师的培养,避免了其他不良影响对治疗过程的干预。

从门诊接诊医师对就诊患者进行病情评估及初步诊断,对符合进入临床路径管理的病种通知病房医师。

患者入院后,科室个案管理者和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估,符合路径准入标准的,向患者介绍住院期间为其提供的诊疗服务,经患者同意后,按照临床路径诊疗流程实施诊疗计划,执行临床路径医师版,进入临床路径系统选择当前阶段执行诊疗项目,并通知护理组进入临床路径。

护理组执行临床路径护理版,根据路径内容执行当阶段护理工作,并为患者作入院宣教,向病人发放患者版临床路径告知单,并根据患者版路径表单向其详细介绍其住院期间的诊疗计划、术前注意事项以及需要给予配合的内容。

经治医师及时对患者的病情变化进行处置,并会同个案管理者等人员根据当天诊疗服务完成情况以及病情的变化情况,对当日的变异情况进行记详细分析、处理并将变异情况根据“新增医嘱”、“未执行医嘱”、“延迟医嘱”三类情况,对应相应医嘱的变异原因记录在路径系统该患者信息中。

如患者出现需退出路径的情况,经治医师会同个案管理员对退出原因进行分析,将路径退出具体原因记录在路径系统该患者信息中,并上报科主任。

在临床路径文本方面,医院根据患者的疾病特点制定了临床路径医师篇、护理篇、患者篇。

医师篇:制定标准化的医嘱套餐,所谓标准化医嘱,是指依据某一病种的病情发展与变化,制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱,如护理、治疗、用药、化验、检查等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化,并相对固定,方便明确临床路径的进行。并且把医嘱套餐电脑程序化。相应的病种医嘱的内容基本一致。规范了医生的用药与治疗,减少了医生在诊疗过程中由于个体因素造成的不必要的差异。

护理篇:从患者入院的第一天到出院,护理人员需要为患者提供的治疗和各项基础护理每一天需要进行的护理内容均在护理篇的临床路径上得以体现。即使是新毕业的护理人员对于临床路径患者的护理每一天应该做哪些护理均不会漏项,而且内容明确,尤其术后病情观察内容具体化、量化、明确化。临床路径护理篇可以指导、提示医务人员经常向患者进行疾病预防的有关健康知识教育,进行健康咨询,加强了对患者的教育指导。此外护士经常巡视病房,提高了医护人员的责任心,减少了医患纠纷,使患者得到更规范、更有效、更全面的服务,提高了患者的满意度。

患者篇:患者入院后,立即给予患者一篇彩页便于患者阅读的患者篇临床路径,上面把从入院第一天到患者出院护理人员、医生、康复师需要为患者提供的诊疗、护理、康复锻炼的内容均明确的书写于上面。患者既明白每天自己疾病治疗的进程也同时对医护人员的行为起到监督的作用。实施临床护理路径患者篇可以增进护患之间的沟通,使患者接受护理的过程公开化、具体化,加强患者的参与意识。患者对每天要做的检查和治疗都非常清楚,知道什么时候接受什么样的治疗、护理,满足了患者的知情权,从而提高了患者的积极性、自信、自护能力和安全感,并主动配合各项治疗护理工作。

临床路径运用成本核算,以项目为基础测算病人住院中每一天发生的各种医疗项目成本,如床位费、药费、检查费、治疗费、手术费(外科)、检验费、护理费等,可测算出每种病种临床路径的费用。这样,进入了临床路径的住院病人从住院到出院按照制定的标准模式进行治疗,其费用也控制在相应的范围内。由此,医疗费用上涨的趋势将得到极大遏制,患者的利益也可以得到保障。同时,医院不得不考虑在医疗成本和医疗效果标准内提供服务,杜绝浪费,提高服务效率,促进医疗成本的控制,质量指标、费用指标等均有改善,费用结构优化,住院天数明显降低.

实施临床路径模式,提升护理工作品质

提高了护理人员的工作效率,促进优质护理服务工作的开展。以骨关节科为例,术后抗生素种类和使用时间的减少,改变了过去护士忙于输液打针的现象。护理记录从文字记录,转变为打勾式记录,护理人员的书写护理记录的时间从未实施的2个小时到现在的30分钟,把护理人员的时间还给了病人。因此,护士能够有更多的时间去关注病人,进行生活护理,心理护理,使优质护理服务能够顺利开展。促进了病人康复,降低术后并发症的发生率。

临床路径未实施前,关节镜手术需要卧床3天,关节置换需要卧床1个月,临床路径实施后关节镜术后6小时下地扶助行器行走,关节置换术后如没有特殊情况病情许可,当日即可下地,髋关节置换后24小时下地行走,3周上下楼梯,2~3个月弃拐。膝关节置换后24小时下地行走,2周后正常行走。减少了患者卧床的时间,减少术后并发症的发生。加快了患者康复速度节省了护理人员的护理时间。 

实施临床路径,在相当程度上弥补患者针对某一病种的专业技术信息缺乏和治疗过程中的经济信息缺乏。临床路径规定了医务人员与患者的主动沟通,使患者自己预先知道住院时间、医务人员在什么时间应该做什么,怎样做、检查诊疗费用和出院后康复计划等详细情况,构建了“医患共同参与-协商或是指导-合作”的新型医患模式,提供给患者知情、同意、选择的权利,使他们了解诊断和治疗过程,对医疗服务质量放心,做到心中有数,有利于他们的配合和监督,提高满意度。 

经过近10年的探索与发展,临床路径的理论和实践在济宁医学院附属医院院形成了较完善的体系。临床路径的成功应用已证明:它不仅是对医院成本目标的控制,降低患者就医费用,缓解“看病难、看病贵”问题,提高病人和人民群众对医疗卫生事业的满意度,而且是对医院质量指标控制的有效管理工具,帮助医疗机构找出医疗质量上的薄弱环节,以促使医疗服务质量的持续改进。 


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