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时间:2011-12-20 10:51 作者:黄静芝 来源:医药经济报

“宽进严出” 临床路径不难走(1)

    [导读]天津市第三中心医院院长杜智表示,在涉及18个科室、43个病种的临床路径实施过程中,医院不再另设额外的奖励机制,而是依靠所谓的“宽进严出”原则,从思想上扭转医生对实施临床路径的既有认识和态度。

    标签:临床路径按病种付费电子病历

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     第 1 页:激励下的转变  第 2 页:“严出”益善

    今年3月底,发改委和卫生部联合下发的《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》,标志着按病种付费方式改革即将在全国范围内推开。临床路径规范、治疗效果明确的104个病种将率先成为付费改革的试点范围,由此推动临床路径管理工作往纵深推进。在付费方式改革的倒逼下,病源数量和成本结构的合理性将筑成医院竞争的新分水岭,而临床路径管理无疑是提高医疗服务效率、控制不合理费用的最佳手段。

    自2009年卫生部启动临床路径管理试点工作以来,各地试点医院开始结合自身特点,进行了不少积极有益的探索,为广大后来者积累了丰富的临床路径管理和建设经验。

    “在天津市各大综合医院当中,我们医院的平均每床日收费是最低的,平均住院天数也是最短的,也即患者在我院住院期间的平均总费用是最低的。”天津市第三中心医院院长杜智表示,经过长达4年的探索后,医院在临床路径实施上已摸索出一套较为成熟的机制和管理办法。

    天津市第三中心医院在2010年9月到2011年10月的1年时间内,同期出院总人数为38,018人,有9458人进入到临床路径,入径率达到24.9%。其中,顺利完成的病例有7050例,负性变异病例有1720例,真正退出路径的病例只有688例,仅占入径病例总数的7.3%,

    杜智在回顾医院上下与临床路径相互磨合的历程时,常提到“难”这个字眼。“在中国推临床路径,被认为是个比较难的事情。”杜智指出,除了中西方在卫生经济政策的差异外,由于过去受传统医学的经验主义影响较深,国内综合性医院在接触临床路径思想后几乎都会产生明显的“排异性”,经验医学与循证医学间的文化碰撞一下子就体现出来。

    激励下的转变

    激励性上浮奖励 “挑战”医生大处方行为

    一方面,综合性医院就医群体覆盖的病种多,病情也较为复杂;另一方面,医生推行临床路径时不愿意主动打破原有的诊疗习惯,普遍认为要重新适应一套新的诊疗模式过于麻烦,最后导致入径的病例基本上又出径了,给临床路径的往后推行造成了极大障碍。而杜智的体会是,这些都不是集中开几次动员大会、喊几句口号就能有所转变的。

    2007年,天津市第三中心医院刚刚实施半年的临床路径计划被迫中止,杜智为此不得不考虑从另一个角度着手推进这项工作。“当时由于我们设计的诊疗模式过于理想,实践起来难度很大。后来我们研究发现,推行临床路径不仅需要明确一套路径的执行办法,还需要有医院信息化建设、合理用药严格管控等其他机制作为基础。”

    他指出,临床路径本身涉及方方面面,而缩短住院患者的平均住院天数和保证临床用药的合理性尤其重要,做好这两项工作有助于降低临床路径的实施难度。

    在规范临床用药管理上,天津市第三中心医院建立了一套激励性上浮机制,医生的抵触情绪得以逐步消除,近3年的药占比都控制在当年制定的指标值之内。2009~2010年,该院药占比分别为42.5%和41.4%,2011年该院将药占比指标定在42%,到目前为止,头10个月的药占比维持在40.44%,今年将很有可能继续巩固药占比逐年下降的趋势。

    “假设我把全年的用药比例指标定为45%,一旦超出这个指标数,其他非医生系统的所有人员就不能拿到一个10%左右的激励性上浮奖励。”杜智举例说。这种机制介入后,护理部、药剂科以及医院其他行政管理部门的人员会更主动地去“挑战”医生乱开大处方的行为,由此构成非医生人员对临床医生的有效监督。

    运用类似的激励性上浮奖励办法,天津市第三中心医院在降低平均住院天数方面同样打开了新局面。2009年年底,新机制试点一个月后该院的平均住院天数就降到了11.9天,次年的平均住院天数是10.7天,今年头10个月的平均值则降至9.9天。

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