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基于知识的信息集成与临床路径软件应用实践
  • 2010-10-29 14:00
  • 作者:郑西川 胡燕峰 范理宏
  • 来源:中国数字医疗网

目的:临床路径越来越受到关注,但临床路径管理在医疗机构全面有效地实施遇到了信息软件瓶颈,本研究目的是确定临床路径设计与应用难点原因及解决办法。

方法:通过与临床医生及医疗管理人员的访谈,了解临床路径应用中信息集成不足或失真的解决方案,建立以知识共享为基础临床信息集成和临床路径应用软件,并推荐临床路径分析方案。

结果:基于知识的临床路径信息应用和临床路径管理是进行临床路径设计的较好选择。

作为控制医疗成本,提升医疗质量的重要方法,临床路径管理受到了广泛关注。临床路径应用实施过程中,典型的临床路径实施团队(CPDT: Clinical pathway development team)由临床医生、护士及相关管理专家组成,对临床路径进行分析改进,作为评估医疗质量的重要手段1,2。由于临床路径应用具有降低医疗成本、提升医疗质量的优点,同时使医生、护士和管理人员合作协同,服务病人。临床路径应用实践表明,临床路径分析是提升医疗质量的重要方法。

国家医疗保险支付制度改革,特别是预付制的实施,使卫生管理机构更加关注医疗质量和医疗成本,临床路径分析已成为医院管理的重要工具。目前国内全面有效实施临床路径管理应用的医疗机构风毛麟角,临床路径管理是医疗质量规范化的有效工具,对于临床路径应用研究绝大多数集中于特定临床路径实施效果的评估,如对临床路径实施前后病人满意度的比较等3-5。而对临床路径的实施环境特别是信息系统应用环境缺乏综合性的评价,针对这一问题我们对临床路径的医疗信息集成进行了深入的调研,以便指导未来临床路径信息化软件的开发。

1、 背景

临床路径是有医疗管理专家对特定诊断病人,以提高医疗质量降低医疗成本为目的,经分析、评估、讨论等所制定的一系列医疗护理处理步骤。临床路径应用过程对实施效果有重要影响。Coffey6等提出的实施步骤如下:(1)选择病种,分析其诊疗过程;(2)建立临床路径应用实施团队CPDT;(3)分析病种文档,研究变异发生原因;(4)查阅相关文献,证据收集评估;(5)根据期望的目标,进行诊疗路径开发,形成软件工具;(6)培训医生护士;(7)实施结果监控和分析,如变异发生处理,医护人员接受程度等;(8)标识问题,提出可能的方法以避免变异发生;(9)定期评估临床路径实施总体情况,并通报给相关人员;(10)以实施结果和新的证据为基础,必要时修改临床路径内容。按照这一过程,我们近2年来制定了医院116个病种临床路径的纸质版,并对心内科、骨科等20多个病种的临床路径进行了电子化开发。本论文着重分析临床路径信息化应用实施中的知识管理与信息集成问题。

临床路径的应用给医院带来了重要影响,依据我院心内科临床路径应用情况统计,临床路径管理取得了如下成绩:病人平均住院天数缩短1.4天,每个病人均费用减少1819元,病人满意度上升到95.2%,这些数据只是初步成果,目前医院正在大规模推进其他病种的临床路径管理。国外情况据报道美国临床路径的实施率高达60%,其效果包括医疗事故和重复住院减少、医疗成本降低以及病人满意度的提升7。根据1991-1997年的数据,John Hopkins医院研究学者Ferguson指出,临床路径的使用导致了医疗质量提升、成本减少以及病人住院天数的缩短8,9。当然在实施临床路径的方法上也遇到了许多困难和阻力。国内绝大多数医院未能全面实施临床路径管理,许多人员对临床路径知识共享缺乏必要的认知,为了使医院临床路径应用更加有效,有必要建设临床路径信息化软件环境,并对基于知识共享的临床路径信息系统建设方法进行研究。
Nonaka10 提出了4类知识创建模型:知识的群化、知识的外显、知识的内化及知识的融合。Druker11进一步提出了协作环境下基于知识管理的4个阶段:(1)知识的系统化体系;(2)知识分类及编码;(3)知识扩展应用;(4)建立知识管理的组织。将知识管理方法应用于医疗管理能够在确保医疗质量的情况下降低医疗成本,本文中将知识管理集成到临床路径应用中,基于知识的临床路径应用更易实现其提高医疗治疗降低成本的目标。

2、方法

定性研究中,数据收集往往是以如访谈和观察等非结构化方式的。本研究方法考虑了如下因素:(1)问题访谈法不一定能适合医院所有科室临床路径应用以及临床信息化建设情况;(2)对临床路径效果评估已有一定的文献研究,为避免重复调研,我们根据以前研究基础设计了临床路径应用调研基准,对科室临床医生进行了深度访谈,内容包括临床路径建设的动力、目前信息系统应用状况以及应用取得的效果等12。
本文研究重点分析以下内容:(1) 科室临床路径实施团队是否由不同临床方向专家组成;(2)是否定期分析临床路径系统数据,以改进临床路径设置;(3)临床路径过程是否定期有新的“证据”和修正;(4)是否定期评估和分析临床路径应用给医疗带来的影响。在分析临床路径应用存在问题的基础上,我们结合Drucker的4维知识管理理念,对临床信息集成以及临床路径选择进行了详细的讨论,以期在临床路径软件应用中,能有一个“好”的路径选择模型标准。

3、结果

通过与临床医生访谈,我们了解了临床路径管理实施对临床医疗的影响。医疗机构实施临床路径管理具有如下好处:(1)病人平均住院天数减少;(2)医疗费用降低;(3)医疗质量得到改进;(4)部门之间的合作更加规范,有计划;(5)临床医疗处置过程更加规范;(6)通过病人健康教育提升了病人满意度;(7)对医疗处置提供了循证基础,使临床医疗的争议最小化13。综合性医院科室部门之间临床路径应用存在一定差距,全面的知识共享临床路径应用还比较少。根据Drucker 四维知识管理理论进行临床路径应用过程实施,信息技术、知识共享、知识存储以及知识应用诸方面仍存在较大差距。我们发现,基于知识共享的临床路径信息系统应用实现需要更加先进的信息技术,需要提升现有临床信息系统的有效性,需要更加有效的信息集成手段。
基于知识管理的临床路径应用能更加有效降低医疗成本,提高医疗质量,向病人提供个性化的诊疗服务,同时有利于医疗机构组织架构创新。知识管理的应用增强了临床路径管理策略的有效性。知识管理过程对临床路径电子化应用影响包括:可信息共享的系统、知识创建、知识共享以及知识扩展。在知识共享文化和相应系统建设上,临床医生应广泛交流共享他们临床路径的诊疗经验和想法,将临床路径知识库集成在临床知识管理数据库中,是新一代基于循证医学的临床信息系统建设的重要方向。

4、讨论

临床医疗是基于知识共享的活动之一,由于长期以来我国医院临床信息系统建设薄弱,真正面向知识管理的临床信息集成系统并未得到深入应用,临床路径应用使基于知识的信息共享在医院应用更加迫切14,15。
在我们与临床医生的访谈中,常常会问的问题是,目前的医院信息系统以及信息管理组织架构是否支持临床知识共享,或者他们是医院临床知识共享的有机组成部分。我们的解释是:尽管目前医院已经建立了各种面向特定应用的电子化应用系统,这些系统对建立知识共享的信息应用有一定的帮助,但并不等同于知识管理的应用系统。基于知识管理的应用系统强调知识的共享、应用方式以及知识共享的价值实现。尽管临床路径应用的好处十分明显,许多医院都希望应用临床路径管理进行医疗管理。但由于临床医疗的复杂性,临床路径信息系统应用并不像期望那么成功。由于我国医院临床信息集成目前仍比较薄弱,临床医疗过程中流程协同以及信息采集标准缺失,使临床知识共享面临很大的问题。

基于知识的临床路径管理应用方案流程示意图 

图1: 基于知识的临床路径管理应用方案流程示意图

图1虚线标出了临床路径知识库,包括CPDT、标准检控及统计分析,在临床医疗PDCA环节过程中,临床路径软件系统知识库负责完成质量监控、信息更新以及功能干预。图1表示了基于知识管理的临床路径数据流图,从标准化临床路径的获得到结构化知识库管理。虚线标出了“知识创建”、“知识共享”以及“知识扩展”等知识管理过程的主要描述,它们构成了基于知识管理的整个循环周期。基于知识的管理与信息技术的结合能够迅速地建立以知识共享为基础的临床路径信息应用,但是,知识共享文化的建设需要长时间的过程和医院管理文化的支持,这也是临床路径应用软件在医院全面应用的难度所在。

5、结论

尽管国内一些医院在一定程度上开始应用基于知识共享的临床信息集成,由于对医院临床知识库建设原则缺乏全局理解,基于知识的临床信息集成已成为临床路径信息化软件的关键困难之一16。目前,医院信息系统已是基于知识管理的基础功能之一,但电子化的医疗业务信息处理系统仍局限于完成特定功能,如病人注册、电子病历、药品事务以及统计分析等,这些完成特定片段的数据流缺乏整体集成,是目前医院建立临床决策支持系统的主要问题之一。

以临床诊疗数据挖掘为目的的病人诊疗数据中心的建立,能够标识单个病人需求,浏览疾病诊断之间的关系,提供预防保健服务,提升病人的满意度,在更高层次上改进医疗服务水平,使卫生资源利用最大化。客户关系管理是基于知识管理的重要应用之一,在许多国家不同医院得到了广泛应用。开发综合性应用策略是实现基于知识管理的第一步。未来临床路径应用是基于临床专家对特定病症缺少相关证据的情况下由信息系统提供循证医学方案的,需要在更大范围内实现知识共享17。临床路径实施团队CPDT应在临床路径中嵌入采用四维知识管理方法,开发结构化临床“证据”信息库,建立知识共享的计算机环境,实现以医疗业务信息系统到基于知识的信息系统的转换,并在临床路径的应用过程中不断提高医疗质量,培育医疗机构的创新能力18。

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作者:上海交通大学附属第六人民医院 郑西川 胡燕峰 范理宏
 

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标签:临床路径  知识共享  信息集成  
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