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口腔正畸门诊电子病历设计方案
  • 2010-10-27 14:43
  • 作者:蒋永福 陈栋
  • 来源:中国数字医疗网

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在电子病历如火如荼的当代,口腔科的电子病历还是空白。本课题是以口腔科复诊率最高和疗程最长的正畸治疗为切入点,阐述了正畸电子病历的设计思路,并探讨了正畸电子病历的应用前景和发展方向。

专题:《电子病历试点工作方案》面面观

病历是患者在医院诊断治疗全过程的原始记录[1],它包含患者的基本信息、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录和护理记录等等。作为一项基础性的数据信息,它在临床工作中有非常重要的作用。口腔正畸治疗是对于牙列各种畸形的矫正治疗,其特点是疗程长,个体差异性大,复诊次数多,对于治疗连续性要求较高。因而若能实现口腔正畸病历的数字化管理,开发一种正畸电子病历系统,将有利于正畸病历资料的保存,提高医生的工作效率,也有利于回顾性的病例研究,并且能减少医疗的纠纷的产生。。

一、 口腔正畸病历的特点

1)疗程长:  一般的正畸治疗时间为2年或更久,传统的纸质病历容易丢失。

2)复诊次数多: 在整个治疗过程中需要每月复诊一次,每次医师都要花大量时间找病历。

3)治疗连续性强:每次复诊都要参照上次就诊的内容继续本次的治疗,一旦病历丢失或者更换医师等,就会对后续治疗造成影响。

4)病历资料多样化: 除了文字资料外,还包括模型、照片、X片、CT等。这些都对资料的集中保存和查找带来不便。

二、口腔正畸门诊电子病历的系统需求分析和设计

1.系统架构

系统采用C/S、B/S混合模式。这种基于Intranet/Internet 的体系结构符合开放性、通用性、系统与平台无关的特点[2],系统中有三个部分与病历数据库有直接联系,分别是正畸电子病历程序、业务逻辑处理和数据访问层。正畸电子病历程序中最复杂的是病历录入程序,电子病历和其他许多相关业务都有联系,所以在业务逻辑层比较重要的是数据接口的处理。

2 数据接口模型

我们以HL7为原型设计了自己的接口模型,同时能很方便的支持HL7协议。接口模型的设计原则是:

- 能满足目前的业务处理要求

- 简化接口调用方式

- 提供统一的接口处理模式

具有良好的扩展性,可以比较方便的添加、修改数据接口,在接口中传输数据的请求可以分为两类:同步数据请求和读取数据请求。

3 系统功能设计

1) 可定置的医疗文书格式

按照卫生局的规范,设计口腔正畸电子病历书写规范,保证符合医政要求。

采用先进的控件组设计正畸病历的格式化模板,该控件组包含了多达21种各种风格的控件,控件组中不光包含了常用的界面控件如文本输入框、标题栏、下拉选择框、选择输入框、图形框,还有为病历专门使用的专用控件,如诊断录入框、药品输入框等,保证设计界面美观、使用。
当医政的医疗文书有所变动时,无须修改程序,简单灵活的属性设置能快速配置出新的格式模板,快速满足医政要求。
格式模板也可按具体科室的要求设计为科室的格式化模板。格式模板可安全地导出成XML保存,以便日后维护。

2) 模板功能

对电子病历中的各个格式项,如主诉、现病史、体格检查等支持个人、科室、全院的明细模板设置。支持汇总模板,可以按病种选择汇总模板调入汇总模板,书写完整的病种模板,为医院将来实施临床路径打下扎实基础。

3) 标准的代码库支持

支持医生按照国际疾病分类标准ICD-10下达主诊断及辅助诊断,并支持中医诊断及证候的选择输入,代码库支持代码、拼音、汉字等多重检索。

4) 病历查询

对于患者的就诊记录可以清晰地调阅查询。
支持按关键词、诊断查询相关病历,作为教学、科研使用。

5)正畸病历的结构化录入

系统以用户的使用习惯为指导,在病历数据录入方面采用了很多技术,尽量减少用户数据输入的不适应性,提供医生的工作效率,减少数据输入工作量。

a以结构化录入为主,自然语言处理为辅

b快速录入结构化数据,减少文字录入的工作量,提高医生工作效率

c标准正畸术语的录入灵活、便捷,减少医生记忆标准术语的工作

d具备完整的文本编辑功能

e同一界面完成文字、表格数据和手绘图的编辑

医生在书写病历的同时,可以在需要的地方直接输入表格数据、编辑手绘图,不需要在不同界面进行切换,大大减少了操作步骤。

f通过智能感知,快速调入预定义模板

6)权限分配

a多级权限控制

b保留修改痕迹

c对特殊病人,可以指定允许查阅、修改病历的人员

7)病历质量管理功能

a允许用户定义质量管理规则

b按照质量管理规则对未完成以及与规范有冲突的内容进行提示

c病历书写质量管理(内容和时限控制)

8) 病历打印功能

a自定义病历模板打印或套打

b智能化的病程续打功能

自动记录打印情况,续打时无需用户干预。

c带有防伪功能的病历打印技术

系统打印出来的病历具有唯一标识,避免伪造病历

d医嘱套打和续打

4 数据库设计

正畸电子病历系统最核心的就是病人信息和病人病历信息的采集,本系统是基于sql server 2005所开发的,所有数据存放在数据库中。规范化设计能够正确反映出实体与实体之间的联系。全面记录各实体的信息,减少冗余数据,维护数据一致性。

5 数据缓存设计

在系统中我们还考虑了数据缓存的问题。因为在病历输入过程中会使用到大量的代码字典表数据,比如诊断、症状、手术操作、药品目录等。如果每个客户端在输入数据时都从数据库中读取,对数据库服务器是个很重的负担。因为这部分基础数据比较稳定,很少发生变化,录入时对数据的实时性要求也不是很高,所以可以采用数据缓存的方式减轻数据库服务器的负担。缓存机制示意图下图所示。现在客户端需要使用字典数据时并不直接从数据库读取,而是从数据缓存服务器读取。这样,客户端就不用频繁地与数据库建立连接、执行命令。数据缓存服务器上运行的是数据缓存对象,这是以Singleton模式运行的远程对象,所有客户端连接的都是同一个对象。远程的数据缓存对象接到客户端的读取请求后,首先判断该客户端是否有权限读取该数据,如果有的话再判断需要的数据在缓存中是否存在,存在的话就返回给客户端,否则就要连接数据库,读取数据。数据缓存以后并不是说就不用管了,还是需要定期检查缓存的数据与数据库中是否一致。所以在数据缓存对象中会同时运行一个更新管理线程,根据预先设好的时间间隔定期刷新被缓存的数据。

三、 正畸电子病历的应用前景

计算机技术的发展迎来了信息革命的大潮,使的人们逐渐摆脱了繁琐的文字工作。数据管理理论和处理方法的持续发展,实现了文档资料和图像资料的计算机管理,创造了自动化办公的新时代。国外发达国家在电子病历的开发和应用上已经有20多年的历史[3],已经由过去的“面向医事管理”跨入到“面向临床医疗信息一体化”的新阶段,并逐步实现智能化。电子病历作为临床医疗信息的出发点,医院综合信息系统的核心,日益受到人们的关注和重视。口腔正畸电子病历的开发,将填补国内空白,具有极大的临床应用价值和市场推广价值。另外,目前国内外都还没有建立正畸病历用语规范,不同医生和医院间,病历的格式和用语千差万别,这些都妨碍了口腔正畸医疗信息的共享与交换。本系统在开发上参考了HL7标准,疾病名称采用国际CID一10标准,专业术语以统编教材为准,一定程度上解决了上述问题,必将推动口腔正畸病历标准的建立。

参考文献

1刘宾,孙宏国.浅谈电子病历对病案质量提高的作用及意义 [J].中国医院建筑与装备.2007,8(10):38-41.

2 李韶斌,黄谷子. 数字化医院电子病历系统的设计 [J].中国卫生信息管理杂志.2009,1(6):61-68.

3 杨婕,邵晨. 电子病历系统建设现状分析 [J]. 科技情报开发与经济. 2008,18(17):162-163.


作者:上海市口腔病防治院信息科  蒋永福 陈栋

 
 

【责任编辑:清茗 TEL:(010)68476606】

 


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