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医疗质量控制的重要措施(1)
  • 2010-08-27 16:53
  • 作者:佚名
  • 来源:医院管理经营网

一、严格要求病历完成时限及责任人

重视各项病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人。要求医生做到“四要”即检查要全面、会诊要及时、交代要清楚、记录要完整。

1、入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成;首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

3、手术记录由手术者手术后24小时内完成,特殊情况下可由第一助手书写,但应当有手术者的签名。

4、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

5、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。抢救过程中下达的口头医嘱、护理应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

6、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。

7、死亡记录由经治医师在患者出院24小时内完成。

8、死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间

1、病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。 

2、上级医师查房时间:科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师、查房每周1-2次;主抬医师查房每日l次,住院医师对所管病人每日查房2次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;内容包括查房医师的姓名、专业技术职务;补充的病史的体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务。对病情的分析和诊疗意见等。

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标签:病历 病例 查房 质量控制  
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